泌尿器科悪性腫瘍

腎がん

腎臓に発生するがんは、主に「腎細胞がん」と「腎うがん」があります。腎臓の中の尿の通り路から発生する「腎うがん」は膀胱がんや尿管がんの親戚で、「腎細胞がん」とは大きく性質が異なります。広い意味では腎臓に発生するがん全てを「腎がん」と呼びますが、通常「腎がん」という場合、「腎うがん」は含まず、腎実質から発生する「腎細胞がん」のみを指しています。

腎細胞がん（腎がん）は、顕微鏡で見た結果を元に、更に淡明細胞型腎がん、乳頭状腎がん、嫌色素性腎がん、転座型腎がん、集合管がん、透析関連腎がんなどに分類されます。転移がない腎がんには通常手術が行われます。小さな腎がんに対しては、がんとその周囲の正常部分少しを切除する腎部分切除術を行いますが、位置や大きさによっては片側の腎臓をすべてとる根治的腎摘出術を行います。

山形大学では開腹手術だけでなく、腎部分切除術についてはロボット手術、根治的腎摘出術については腹腔鏡手術も多く行っています。どのような手術を行うかは、腎臓の機能を含めた患者さんの状態、大きさ、位置などのがんの状態によっても異なります。主治医と相談のうえで決定することになります。

転移がある腎がんには免疫治療や分子標的薬治療等の薬物治療、手術治療、放射線治療、緩和治療などを単独、もしくは組み合わせながら治療します。治療方法は多岐にわたり、個々に適切な治療も異なるため、主治医と相談したうえで決定することになります。

前立腺がん

より確実な診断（見逃しを少なくする）のために、超音波ガイド下で経直腸的16ヵ所生検（通常は10ヵ所生検）を行っています。その際にはしっかりと麻酔（仙骨ブロック）をすることで、できるだけ痛みの少ない検査を行っています。超音波ガイド下での生検で癌の検出が困難と考えられる場合には、Biojetシステムを用いて画像と超音波画像を同期させ、前立腺生検を行っています。

手術では手術支援ロボット"ダ・ヴィンチ"を用いて、精度が高く安全性の高い手術を行っています。緑内障や腹部手術の既往があり、ロボット手術が困難な場合には、創の小さな小切開手術を行っています。手術後で状態が安定している患者さんに対しては、連携パスシステムを活用し、かかりつけ医や近隣の泌尿器科医の先生方にフォローアップをお願いしています。

また、放射線療法の適応のある患者さんには放射線科と協力して重粒子線治療を行っております。山形大学医学部東日本重粒子センターでは、重粒子線治療の適応がない患者さんには強度変調放射線治療（IMRT）という周囲正常組織への影響が少なく副作用の少ない治療を行っています。転移が認められる場合は、ホルモン療法、化学療法、放射線療法を併用して治療を行っています。

山形大学医学部東日本重粒子センター

膀胱がん

表在性（早期）のがんについては、低侵襲の経尿道的内視鏡的切除を行っています（皮膚は切らないで済みます）。浸潤性（進行）がん（筋層にがんが浸潤している）に対しては、手術による根治性（完全に治すこと）を重視して、術前化学療法（dd-MVAC療法,GC療法）を、その後に膀胱全摘除術を施行することもあります。

尿路変向術（膀胱摘出後の尿路再建）には、回腸を利用した回腸導管造設術や尿管を直接皮膚に固定する尿管皮膚瘻造設術、回腸を利用した自然排尿型代用膀胱造設術などがあり、症例ごとに最も適切な術式を選んで施行しています。膀胱全摘術が困難な患者さんに対しては、放射線と化学療法を組み合わせた膀胱温存療法を行っています。転移がある場合や再発した場合は化学療法、がん免疫療法、分子標的薬による治療を行っています。

腎盂尿管癌

腎盂・尿管がんに対しては腎臓、尿管をすべて取り除く腎尿管全摘術が標準術式です。当院では多くの症例で腹腔鏡下に行っています。従来の開腹手術では側腹部から下腹部にかけて30cmの皮膚切開が必要でしたが、下腹部の約7cmの目立たない傷で済むことがほとんどです。リンパ節転移の可能性がある場合には腎尿管全摘術に加えて、リンパ節を十分に切除して根治性（完全に治す）を高めるようにしています。

腎盂・尿管がんに対しては腎臓、尿管をすべて取り除く腎尿管全摘術が標準術式です。当院では多くの症例で腹腔鏡下に行っています。従来の開腹手術では側腹部から下腹部にかけて30cmの皮膚切開が必要でしたが、下腹部の約7cmの目立たない傷で済むことがほとんどです。

精巣腫瘍

青壮年に好発し、最初の治療が非常に大切ながんです。正確な病期診断の後に抗がん剤による化学療法、手術療法、ときに放射線療法を組み合わせて、完全治癒を図っています。難治性の症例には新しい抗がん剤を用いた化学療法や自己末梢血幹細胞移植を併用した高用量化学療法を治療戦略に組み入れています。

副腎腫瘍

副腎は左右の腎臓の上に位置する約2～3cmの三角形の臓器で、人が生きるために必要なホルモンを分泌するとても大切な臓器です。 副腎にできる腫瘍には①ホルモンを産生する良性腫瘍、②ホルモンを産生しない良性腫瘍、③悪性腫瘍などがあります。
①の場合、副腎からのホルモンが過剰になることで、高血圧や高脂血症、糖尿病などの様々な病気が二次的に引き起こされるようになります。

これらは薬などである程度治療することもできますが、充分に改善されない場合は手術の適応になります。従来は小さな腫瘍でも15～20cmほど腹部を切開して手術を行なっていましたが、最近では腹腔鏡手術が標準治療となりました。
腹腔鏡手術は開腹手術に比べて創が小さく術後の回復が早いというメリットがあります。当科では副腎腫瘍の診断、内分泌管理（術前術後）、治療（開腹手術、腹腔鏡手術など）を含めて習熟したスタッフが多く、ほとんどの症例で腹腔鏡手術により治療しています。

がんゲノム医療

悪性腫瘍とは、元々正常だった1つの細胞の中にある遺伝子が傷つき、遺伝子異常をおこしたことにより、細胞が過剰に増えたり、転移したりする性質をもつようになったもののことを言います。悪性腫瘍の中に「がん」や「肉腫」があります。つまり、「がん」や「肉腫」を構成する細胞は、「がん」や「肉腫」以外を構成する正常な全身の細胞とは異なる、異常な遺伝子を持っています。がんゲノム医療とは、「がん」や「肉腫」の遺伝子を調べ、患者さん個々に、より適切な治療を提供する医療のことを言います。

現在、標準治療（※）がない、標準治療終了後、標準治療終了が見込まれる悪性腫瘍の患者さんを対象に、保険診療で「がん」や「肉腫」の多数の遺伝子を調べる「遺伝子パネル検査」が行えます。山形大学医学部附属病院は「がんゲノム医療拠点病院」として、「遺伝子パネル検査」を行い、患者さんに情報を提供することで、がんゲノム医療の一端を担っています。
※標準治療：標準治療とは、化学的根拠に基づいた観点で、現在利用できる最良の治療であることが示され、ある状態の一般的な患者さんに行われることが推奨される治療を言います。（国立がん研究センターホームページより）

山形大学泌尿器科でも、前立腺がん、腎がん、腎うがん、尿管がん、膀胱がん、精巣がん、陰茎がん、副腎がん、後腹膜に発生した肉腫などの泌尿器科領域の悪性腫瘍について、腫瘍内科と連携し、「がんゲノム医療」を提供しております。これらのがんに罹患した患者さんで、「遺伝子パネル検査」に興味を持たれた方は、主治医の先生に相談してみてください。

泌尿器科の先生方も、遺伝子パネル検査に興味のある患者さんがおりましたらご紹介ください。
また、ご不明点などございましたら、山形大学泌尿器科まで、ご連絡ください。

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排尿障害

前立腺肥大症

前立腺は男性の膀胱の下部に存在するクルミ大（正常では約15ｇ）の臓器で、精液の一部を作る男性生殖器官の一つです。前立腺の中心を尿道が貫いており、前立腺が腫大すると尿道が圧迫変形し尿の勢いが悪くなります。

• また、排尿困難以外に
• 頻尿（尿が近い）
• 尿意切迫感（急に、尿意をもよおしもれそうで我慢できない）
• 夜間頻尿（夜寝てから頻回に排尿する）
• 残尿感（排尿後、まだ尿が残っている感じがする）
• などの症状も出現します。最悪の場合には尿が全く出なくなってしまいます（これを尿閉と呼びます）。

前立腺肥大症の治療法は、大きく薬物療法と手術療法、それ以外の治療法に分けられます。薬物療法は、前立腺の尿道への圧迫を緩めるα1ブロッカーやPDE5（ホスホジエステラーゼ5）阻害剤、腫大した前立腺を縮小させるアンチアンドロゲン薬と５α還元酵素阻害薬、植物製剤、漢方薬等があります。

また尿意切迫感を伴う場合には、抗コリン薬が用いられることがあります。手術療法には、下腹部を切開する方法（開腹手術）、尿道から内視鏡を挿入して前立腺を切除する方法（TUR-P）、レーザー照射により前立腺腺腫を凝固壊死あるいは蒸散させる方法（HoLAP,PVPなど）と、レーザーを用いて前立腺を摘出する方法（HoLEP）などがあります。

その他合併症や全身状態から手術療法が困難な患者さんに対する低侵襲治療（体に負担の少ない治療）として、尿道内に形状記憶合金で出来たステントを留置する治療や、1日に数回患者さん自身で尿道内に管を入れて尿を出す間歇的自己導尿、尿道カテーテルを留置し定期的に交換する方法等があります。

神経因性膀胱

神経因性膀胱は排尿を調節する大脳、脊髄、末梢神経の障害によって膀胱機能に異常をきたす病気です。頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁などの症状を伴う過活動膀胱のタイプと、尿意が減弱して（尿がたまったかわからない）、排尿困難などの症状を伴う低活動膀胱のタイプがあります。

低活動膀胱に対しては薬物療法のほかに患者さん自身で1日数回導尿する間欠的自己導尿指導を行います。 間欠的自己導尿法ができない場合には尿道カテーテルを留置しますが、尿路感染の可能性があります。 その他、手術療法として小児の二分脊椎症例に対して膀胱拡大術（膀胱の容量を大きくする手術）を行うことがあります。

腹圧性尿失禁

女性の尿失禁には大きく分けて、せき、くしゃみ、笑う、走るなどの動作で、腹圧がかかると少しずつ尿がもれてしまう腹圧性尿失禁と、尿意を感じてからトイレに行くまで間に合わずにもらしてしまうタイプの切迫性尿失禁の２つのタイプがあります。

腹圧性尿失禁の治療は、膀胱や尿道を支える骨盤底筋群を鍛える骨盤底筋訓練を行い、改善の思わしくない場合に手術療法を行います。骨盤底筋訓練は、当院外来看護師が指導致します。腹圧性尿失禁に対する手術としてメッシュを用いて尿道を吊り上げ支えるTVT手術やTOT手術があります。男性の腹圧性尿失禁に対して、平成24年より人工括約筋植え込み術が健康保険適応となりました。

人工括約筋は尿道の周りにシリコン製のチューブを巻き付けることにより尿道を圧迫することで尿失禁を治療するものです。前立腺切除術に伴う腹圧性尿失禁や尿道または膀胱頸部が開いてしまう（内因性尿道括約筋不全（ISD））が原因で起こる尿失禁の治療に用いられます。

過活動膀胱

過活動膀胱とは、急に起こる我慢できない強い尿意（尿意切迫感）があり、何度もトイレに行かなければならない状態（頻尿）です。時折、尿失禁を伴うこともあります。膀胱自体や排尿に関連する神経の異常により、本人の意思とは関係なく膀胱が異常に収縮することで生じます。治療はまず行動療法や薬物療法を行います。

しかし、薬物療法でも効果が得られない場合や、副作用によって内服の継続が困難な場合もあります。このような方には、当院では、ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法を行います。膀胱鏡を用いて、ボツリヌス毒素を膀胱壁に直接注入し、異常な膀胱収縮を抑えることができます。

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ロボット支援手術

ダビンチ手術

手術は、患者さんへの負担の軽減を目指して開放手術から内視鏡・腹腔鏡手術へ発展し、そして現在はより安全かつ精密さを追求したロボット支援手術へと進化し続けています。 ダヴィンチ・システム（Intuitive Surgical社製da Vinci Surgical System）は、腹腔鏡手術を支援するロボットであり、当院には2012年5月にdaVinci Sが導入され、現在はdaVinci Siに更新となり使用しております。

ロボット手術といっても、機械が自動的に手術を行うわけではありません。患者さんのお腹にあけた小さな傷穴から手術器具を取り付けたロボットアームと内視鏡を挿入し、医師がサージョンコンソールと呼ばれる患者さんからは離れた操縦席で内視鏡画像を見ながらそれらを操作をすることで手術を行います。ロボット支援手術では、用途に合わせた様々な多関節の鉗子を用いることで複雑で細やかな手術操作が可能であり、三次元の高解像度カメラにより体内の構造物を詳細に観察できて外部モニターからも術野を共有することができるため、後身の指導や教育にも大きく貢献しています。

ロボット支援手術は、前立腺癌のロボット支援前立腺全摘術（RARP）が国内ではじめに保険診療として認められてその有効性や安全性が評価されたことにより、現在では多くの外科手術に適応が広がっています。泌尿器科においては小径腎癌に対するロボット支援腎部分切除術(RAPN)、膀胱癌に対するロボット支援根治的膀胱全摘除術(RARC)、腎盂尿管移行部狭窄に対するロボット支援腎盂形成術(RAPP)、女性の膀胱瘤に対するロボット支援仙骨膣固定術(RASC)が2021年12月の段階でロボット支援下に行われています。

当科では現在RARP、RAPN、RARC、RAPPの4種類のロボット支援手術を積極的に行っています。 ロボット支援前立腺全摘除術(RARP)は、2021年までに約580例程度施行してきており、開放手術と比較して出血量が少なく、当科での輸血率は1%程度に抑えらえておりま す。ロボットの特性を生かして、癌を取りきる根治性を保ちつつ尿禁制（尿失禁がない状態）や、性機能などの機能温存に関して開放手術よりも優れた成績が期待できます。

RARPの場合は手術台の頭側を水平から25°下に傾けた頭低位で手術を行う必要があるため、眼圧の上がりやすい緑内障の患者さんは視力障害のリスクがあるため、これまでは開放手術をすすめておりましたが、最近では下腹部に手術の傷跡のない患者さんにおいては、後腹膜アプローチとして頭低位を緩められるようにすることで、ロボット支援手術も選択できるように対応しております。

ロボット支援腎部分切除術(RAPN)は、当科において4cmまでの小径腎腫瘍に対する腫瘍切除の第一選択となっており、150例程度施行してきております。条件がよければ4cm以上の大きさの腫瘍にも施行できることもあります。一般的にRAPNは開放手術に比べて腫瘍の切除および切除した部位の縫合止血を正確かつ迅速に行うことが可能であり、癌の根治性を保ちつつ腎機能の温存が期待できます。

ただし、小径であっても腫瘍の位置や併存疾患（心疾患や脳卒中などで抗凝固療法がやめられないなど）によっては腹腔鏡下腎摘出術を選択したり、術前腎機能が悪い場合には腎を冷却して腎機能低下を最小限にできる開放腎部分切除術を選択するなど、それぞれの患者さんに合わせた治療方針も提示するようにしています。

ロボット支援根治的膀胱全摘除術(RARC)は、筋層浸潤膀胱癌に対する治療であり、開放手術と比較して出血量が少なく周術期合併症も少ないことが報告されています。当科では2020年から開始したばかりで2021年までに10例とまだ症例数は少ないもののRARPと共通部分が多いことから安全に施行され、今後さらに開放手術からロボット支援手術への移行がすすむと予想されます。

尿を貯めておく膀胱が摘出されてしまうため尿路変更が必要になりますが、当科では腸管を利用した回腸導管（ストーマ型）と代用膀胱（自排尿型）を患者さんの希望や病状を考慮したうえでいずれかを選択してもらうようにしています。現段階での尿路変更は、膀胱摘出後に小切開をおいて体腔外で腸管の処理を行ったのち、尿路の再建をするために再びロボット支援下に行う方法で行っております。

ロボット支援腎盂形成術(RAPP)は、腎盂尿管移行部狭窄が原因で発症した水腎症の治療法であり、2021年までに7例施行しております。それ以前には腹腔鏡手術で多数例を施行してきましたが、難易度の高かった狭窄部位を切除した後の腎盂と尿管の縫合手技が、ロボット鉗子の特性によりスムースに行えるようになったことで、手術成功率のさらなる向上や手術時間の短縮につながるものと考えております。

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男性不妊症

男性不妊症

不妊症の原因はおおよそ半数で男性側の因子が関与していると言われています。不妊でお困りの患者さんに対して、原因を調べるための診察、検査、投薬治療を行っています。また精索静脈瘤の関与が疑われる場合には手術で治療を行いますが、再発率が最も低いとされる顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術を積極的に行っております。精巣内精子採取術（Testicular Sperm Extraction: TESE）については関連施設と連携して治療をご案内します。

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